Mondzorg De Dreef

  • Patiënten

Online inschrijven & Uitschrijven

Schrijf u eenvoudig online in

Wilt u zich inschrijven bij Mondzorg De Dreef? Dat kan eenvoudig via het hiernaast staande inschrijfformulier of telefonisch.

Wij zijn op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag bereikbaar via 06 5399 2621. Houd bij een telefonische inschrijving uw zorgverzekeringsgegevens bij de hand, zodat wij u sneller kunnen helpen.

Tijdens uw eerste afspraak vragen wij u een geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of rijbewijs) mee te nemen. Zo kunnen wij uw gegevens correct registreren.

Heeft u vragen over de inschrijving? Neem gerust contact met ons op. Wij helpen u graag verder.

  • Inschrijven

Meld u aan als nieuwe patiënt

  • Voor volledige inschrijving, vul medische gegevens in a.u.b. !
Geslacht
Gegevens tandarts
Gegevens huisarts
Bent u eerder bij een mondhygiëniste geweest?
Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
Bent u ergens allergisch voor?
Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk?
Bent u bij inspanning kortademig?
Heeft u last van hartkloppingen?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandarts- of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis?
Bent u daarbij kortademig of benauwd?
Heeft u suikerziekte?
Gebruikt u insuline?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Voor vrouwen ! Bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd?
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd?
  • uitschrijven

Wilt u zich uitschrijven?

Wij vinden het erg jammer dat u overweegt om u uit te schrijven. Uiteraard willen wij iedere client naar tevredenheid helpen.

Als u contact met ons opneemt, luisteren wij graag naar uw beweegreden zodat wij hier iets mee kunnen doen. Of het nu een klacht is, een opmerking, of uw opzegging, wij streven ernaar om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. U kunt hiervoor terecht op ons telefoonnummer 06-5399 2621.

Mocht u dit niet op prijs stellen, kunt u zich middels het onderstaand formulier uitschrijven.

Uitschrijffomulier
Geslacht
Mag u ons laten weten waarom u zich uitschrijft?