• Home
  • Patiënten informatie
  • Tarieven
  • Behandeling
  • Formulieren
    • Inschrijven
    • Uitschrijven
    • Medische anamnese
  • De praktijk
  • Contact
  • Privacy Verklaring

U kunt zich zowel telefonisch als via het onderstaand formulier inschrijven. Voor telefonische inschrijving zijn wij op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag bereikbaar onder het nummer 06-5399 2621. Houdt u bij een telefonische inschrijving uw verzekeringspas bij de hand.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren. Dit kunt u doen door middel van een paspoort of rijbewijs.

INSCHRIJF FORMULIER

Voornaam (verplicht)
Achternaam (verplicht)
Geboortedatum
Burger Service Nummer (BSN)
Geslacht ManVrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon privé / werk
Mobiel
Email
Naam verzekering
Polisnummer
Naam Tandarts
Adres Tandarts
Telefoon Tandarts
Eigen initiatief of verwezen door de tandarts?

Neem contact op!

Praktijk voor mondhygiëne De Dreef
Schooneggendreef 27 M
3562 GG Utrecht (Overvecht)

Openingstijden
Maandag tot en met vrijdag
van 7.30 tot 16.00 uur
Op woensdag gesloten

Mob: 06-5399 2621
info@mondzorgdedreef.nl

Kaart

Klik op de kaart voor een grotere weergave


Privacy verklaring
2019 © Mondzorgdedreef.nl