Gegevens- en gezondheidsvragenlijst

Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt kunnen van belang zijn bij de behandeling door een mondhygiëniste. Deze kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben of er kunnen voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Daarom verzoek ik u vriendelijk de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.

    Voornaam

    Achternaam

    Geboortedatum

    Burger Service Nummer (BSN)

    Geslacht ManVrouw

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer prive

    Mobiel

    E-mailadres

    Naam verzekering

    Aanvullende verzekering JaNee

    Polisnr

    Naam tandarts

    Adres tandarts

    Telefoon tandarts

    Naam huisarts en/of specialist

    Adres huisarts en/of specialist

    Telefoon huisarts en/of specialist

    Bent u eerder bij een mondhygiëniste geweest? JaNee

    Bent u onder behandeling van een arts of specialist? JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Bent u ergens allergisch voor? JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? JaNee

    Bent u bij inspanning kortademig? JaNee

    Heeft u last van hartkloppingen? JaNee

    Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee

    Zo ja, wanneer?

    Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? JaNee

    Heeft u een aangeboren hartafwijking? JaNee

    Heeft u een pacemaker (of ICD)? JaNee

    Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? JaNee

    Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandarts- of medische behandeling? JaNee

    Heeft u last van hyperventileren? JaNee

    Heeft u epilepsie? JaNee

    Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad? JaNee

    Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis? JaNee

    Bent u daarbij kortademig of benauwd? JaNee

    Heeft u suikerziekte? JaNee

    Gebruikt u insuline? JaNee

    Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal? JaNee

    Heeft u een nierziekte? JaNee

    Heeft u een aandoening aan schildklier? JaNee

    Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? JaNee

    Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? JaNee

    Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals? JaNee

    Rookt u? JaNee

    Gebruikt u alcohol? JaNee

    Zo ja, hoeveel?

    Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? JaNee

    Zo ja, welke?

    Vrouwen: Bent u zwanger? JaNee

    Wanneer bent u uitgerekend?

    Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd? JaNee

    Zo ja, welke ziekte of aandoening?

    Gebruikt u medicijnen? JaNee

    Zo ja, welke medicijnen?