Gegevens- en gezondheidsvragenlijst

Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt kunnen van belang zijn bij de behandeling door een mondhygiëniste. Deze kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben of er kunnen voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Daarom verzoek ik u vriendelijk de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.





Voornaam (verplicht) Achternaam (verplicht)
Geboortedatum (verplicht) Burger Service Nummer (BSN)
Geslacht ManVrouw Adres
Postcode Woonplaats
Telefoon privé / werk Mobiel
Email
Naam verzekering Aanvullende verzekering JaNee
Polisnummer
Naam Tandarts Adres Tandarts
Telefoon Tandarts
Naam huisarts en/of specialist (verplicht) Adres huisarts en/of specialist
Telefoon huisarts en/of specialist (verplicht)
Bent u eerder bij een mondhygiëniste geweest? JaNee
Bent u onder behandeling van een arts of specialist? JaNee Zo ja, waarvoor?
Bent u ergens allergisch voor? JaNee Zo ja, waarvoor?
Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? JaNee
Bent u bij inspanning kortademig? JaNee
Heeft u last van hartkloppingen? JaNee
Heeft u een hartinfarct gehad? JaNee Zo ja, wanneer?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? JaNee
Heeft u een aangeboren hartafwijking? JaNee
Heeft u een pacemaker (of ICD)? JaNee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? JaNee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandarts- of medische behandeling? JaNee
Heeft u last van hyperventileren? JaNee
Heeft u epilepsie? JaNee
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad? JaNee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis? JaNee Bent u daarbij kortademig of benauwd? JaNee
Heeft u suikerziekte? JaNee Gebruikt u insuline? JaNee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverkwaal? JaNee
Heeft u een nierziekte? JaNee
Heeft u een aandoening aan schildklier? JaNee
JaNee
Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? JaNee
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? JaNee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/hals? JaNee
Rookt u? JaNee
Gebruikt u alcohol? JaNee Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? JaNee Zo ja, welke?
Vrouwen: Bent u zwanger? JaNee Wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar niet is gevraagd? JaNee Zo ja, welke ziekte of aandoening?
Gebruikt u medicijnen? JaNee Zo ja, welke medicijnen?